FOR-I

Formulaire de saisine du médiateur

 

Nous vous proposons dans ce document un formulaire que vous pourrez librement personnaliser avec vos logos. Il a été formulé à partir des recommandations émises dans le Guide des bonnes pratiques de la médiation médicale en établissement de santé publié par l’Agence Régionale de santé Île-de-France.

A toutes fins utiles, pour consulter ce Guide, vous pouvez cliquer sur ce lien.

Le format pdf, comme pour toute fiche, est téléchargeable en bas de page.

 

Formulaire de saisine du médiateur

 

En application de l’article Art. R1112-92 du Code de la santé publique prévoyant que les plaintes et réclamations écrites adressées à l’établissement sont transmises à son représentant légal. Soit ce dernier y répond dans les meilleurs délais, en avisant le plaignant de la possibilité qui lui est offerte de saisir un médiateur, soit il informe l’intéressé qu’il procède à cette saisine.

Le médiateur médecin

˜

Le médiateur non médecin

˜

Est saisi par :

Le représentant légal de l’établissement     

˜

L’auteur de la plainte ou de la réclamation     

˜

 

Renseignements sur l’auteur de la plainte ou de la réclamation :

Usager ou patient concerné

˜

Famille, proche, ayant droit
du patient ou de l’usager

˜

M. Mme NOM ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..   Prénom  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..

Adresse ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  .

Code postal ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..   VILLE ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  .. .

Téléphone ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  .

Disponibilités : Jours  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..   Heures d’appel ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  .  .

 

Informations sur le patient :

NOM

Prénom

Date de naissance

 

 

 

 

Motif(s) de la plainte ou de la réclamation :

  •  

  •  

 

Service(s) concerné(s) ou de prise en charge :

  •  

  •  

 

L’autorisation est donnée au(x) médiateur(s) saisi(s) :                     (cochez la ou les cases)

˜

d’échanger sur des informations confidentielles ou couvertes par le secret médical, avec les professionnels de l’établissement

˜

de consulter le dossier médical

˜

de partager avec les membres de la Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise en Charge (CRUQPC) les informations utiles à la compréhension de la plainte ou de la réclamation

 

Une procédure d’indemnisation est-elle en cours ?

Oui

˜

Non

˜

 

Fait à

Le

 

 

 

 

Le plaignant

Signature

Le représentant légal de l’établissement

Signature

       

 

 

 

FOR-I_Formulaire de saisine.pdf
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Pour nous joindre

 

contact@remedie.fr

ou

06.52.03.06.75

09.50.76.69.72

 

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